事故原因主要是：周某違反操作制度，誤將氫氰酸儲槽總考克開關(guān)打開，使大量氫氰酸外漏，現(xiàn)場又無隔離和良好的通排風(fēng)措施，部分工人來不及逃離以致引起中毒。廠方應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)制度教育，對從事有毒作業(yè)的設(shè)備進(jìn)行檢修應(yīng)設(shè)相應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施，現(xiàn)場需要有專職的安全衛(wèi)生監(jiān)護(hù)，以防不測。    

    實(shí)例3  某鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)化工廠苯海因工段在建設(shè)施工階段未經(jīng)衛(wèi)生部門預(yù)防性衛(wèi)生審核，該廠生產(chǎn)設(shè)備也未經(jīng)有關(guān)技術(shù)部門鑒定，就違反有關(guān)規(guī)定自行生產(chǎn)化工產(chǎn)品。1984年1月4日，該廠一車間在生產(chǎn)過程中滴加鹽酸量過大，速度較快，致使鍋內(nèi)化學(xué)反應(yīng)加劇，壓力急增，沖掉維持平衡的橡皮塞，鍋內(nèi)化學(xué)料液沖出，氰化氫氣體大量迅速彌漫車間內(nèi)。當(dāng)時(shí)操作工顧雪英已是上班幾小時(shí)，在非常疲勞狀態(tài)下正好下梯到車間內(nèi)測試PH值，不慎吸入車間內(nèi)濃度極高的氰化氫，即刻倒地中毒死亡。    

    事故原因分析：該廠為鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，在擴(kuò)初建設(shè)項(xiàng)目可行性研究階段未進(jìn)行預(yù)防性衛(wèi)生審核，也未通過衛(wèi)生監(jiān)督部門進(jìn)行驗(yàn)收就匆匆投產(chǎn)，致使該項(xiàng)目在生產(chǎn)設(shè)計(jì)上和勞動衛(wèi)生防護(hù)技術(shù)上本身就存在很多問題；此外氫氰酸對人體的毒性極大，生產(chǎn)過程的衛(wèi)生防護(hù)條件要求很嚴(yán)格，但該車間通風(fēng)條件差，泄漏的氰化氫氣體不能及時(shí)有效地排出；同時(shí)該廠領(lǐng)導(dǎo)和職工無自我保護(hù)意識，對氫氰酸的危害性認(rèn)識不足，作業(yè)現(xiàn)場對有毒物質(zhì)的泄漏沒有裝置報(bào)警器，并要對工人加強(qiáng)教育，使其能識別氫氰酸的氣味，發(fā)覺有氫氰酸的氣味，并報(bào)警，就迅速撤離現(xiàn)場。    

    實(shí)例4   1987年3月4日上午10時(shí)30分左右，某石油化工總廠化工二廠保全工在檢修AN裝置H-202泵時(shí)，吸入氰化氫，當(dāng)時(shí)即感頭昏、乏力，離開現(xiàn)場時(shí)跌坐在地，即由他人送醫(yī)院救治。事故原因分析：缺乏安全操作規(guī)程，缺乏安全衛(wèi)生意識和教育，未使用個(gè)人防護(hù)用具。    

    實(shí)例5  1992年7月13日上午10時(shí)，上海某化工總廠丙烯晴分廠三車間丙酮氰醇工段，1名操作工因過濾器低閥發(fā)生堵塞，就用蒸汽（低壓高溫）倒沖進(jìn)行清洗。5分鐘后，過濾器玻璃視鏡出現(xiàn)裂縫，隨即噴出大量丙酮氰醇?xì)堃?。該工人吸入少許，以致引起急性輕度氰化物中毒。    

    事故原因：主要是操作工在設(shè)備檢修過程中，未佩戴個(gè)人防護(hù)面具而引起中毒。廠方應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生知識宣傳，在易發(fā)生急性職業(yè)中毒的工段或崗位，作業(yè)工人應(yīng)佩戴防護(hù)用品，并要建立專人巡視檢查制度。    

    實(shí)例6  1992年12月4日上午9時(shí)，上海某化工廠運(yùn)輸部在裝卸丙酮氰醇化工原料時(shí)，由于有些桶損壞，發(fā)生液體滲漏現(xiàn)象，1名裝卸工未佩戴防護(hù)用品仍作業(yè)至中午12時(shí)，發(fā)生急性氰化物中毒。    

   分析原因：主要是該裝卸工不了解丙酮氰醇的毒性和防護(hù)知識，沒有佩戴個(gè)人防護(hù)面具而引起中毒。廠方應(yīng)進(jìn)行上崗前的職業(yè)衛(wèi)生知識培訓(xùn)，并配備必要的個(gè)人防護(hù)用品。