〔摘 要〕 通過對(duì)系統(tǒng)內(nèi)27次誤操作事故的歸納，總結(jié)了變電站倒閘操作過程中的危險(xiǎn)點(diǎn)，分析了電力系統(tǒng)變電站倒閘操作中危險(xiǎn)點(diǎn)控制方面的管理現(xiàn)狀，并提出了相應(yīng)的控制措施，包括利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立以操作項(xiàng)目、危險(xiǎn)點(diǎn)、控制措施為內(nèi)容的數(shù)據(jù)庫，便于操作人員操作前查詢，確?？刂拼胧┑耐暾?。

〔關(guān)鍵詞〕 倒閘操作；危險(xiǎn)點(diǎn)；控制措施

變電站的倒閘操作在電網(wǎng)操作中占有極其重要的位置，電網(wǎng)輸變電設(shè)施的維護(hù)和電網(wǎng)運(yùn)行方式的變更都是通過倒閘操作來實(shí)現(xiàn)的。實(shí)踐證明，倒閘操作過程中的危險(xiǎn)點(diǎn)一旦控制不力，很容易形成誤操作，輕則中斷向用戶供電，給用戶帶來經(jīng)濟(jì)損失，重則造成大面積停電，給經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定帶來很大的負(fù)面影響。

由于受管理水平的影響，各地在倒閘操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制方面仍然存在許多不盡人意之處，有關(guān)誤操作的事故常見諸通報(bào)，事故原因雖千差萬別，但造成的后果都非常惡劣。運(yùn)用現(xiàn)代安全工程理論，由結(jié)果控制轉(zhuǎn)向提前預(yù)防、過程控制已是勢(shì)在必行。

1 變電站倒閘操作危險(xiǎn)點(diǎn)控制管理現(xiàn)狀

各級(jí)供電部門對(duì)變電站的倒閘操作歷來非常重視。為保證大型操作的安全，各地在操作時(shí)通常設(shè)第二監(jiān)護(hù)人，甚至第三監(jiān)護(hù)人，要求在大型操作時(shí)變電站的站長(zhǎng)和工區(qū)技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)跟蹤把關(guān)。實(shí)踐證明，多重監(jiān)護(hù)確實(shí)避免了多次誤操作的發(fā)生，收到了較好的效果，為各公司普遍采用。但是誤操作仍然屢禁不止，表明多重監(jiān)護(hù)不能解決根本問題，存在一定的弊端。

實(shí)際上多重監(jiān)護(hù)是過去“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的粗放式管理的一種體現(xiàn)，其本質(zhì)是利用跟蹤人員豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的各種不安全因素(危險(xiǎn)點(diǎn))進(jìn)行控制，從而達(dá)到控制事故的目的。然而，一旦現(xiàn)場(chǎng)沒有跟蹤人員或者跟蹤人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)控制不力，更容易發(fā)生事故。

(1) 由于各種操作繁多，跟蹤人員數(shù)量有限，所以不可能大小操作都到現(xiàn)場(chǎng)跟蹤。如果值班員形成跟蹤依賴心理，在無第二監(jiān)護(hù)人的情況下更容易發(fā)生誤操作事故。事故統(tǒng)計(jì)和分析表明：發(fā)生誤操作是不以操作大小而定的。小操作時(shí)，操作人和監(jiān)護(hù)人在思想上往往沒有給予足夠的重視，麻痹大意，加之沒有第二監(jiān)護(hù)人，容易形成誤操作；而人們對(duì)大型操作能夠予以高度重視，提前擬訂操作票，分析操作中的危險(xiǎn)點(diǎn)，制定控制措施，操作中又有第二監(jiān)護(hù)人把關(guān)，故不易發(fā)生誤操作。

(2) 第二監(jiān)護(hù)人受知識(shí)水平和現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)的限制不可能控制現(xiàn)場(chǎng)所有的危險(xiǎn)點(diǎn)。變電站之間的設(shè)備和接線方式千差萬別，跟蹤人員不可能對(duì)各站的情況都非常了解，對(duì)操作過程中的危險(xiǎn)點(diǎn)也就不能全部控制。更有甚者，許多誤操作是由于跟蹤人員誤下指令造成的。

(3) 倒閘操作過程中危險(xiǎn)點(diǎn)形成的原因有很多種，有設(shè)備、人、技術(shù)、規(guī)章制度以及管理等方面的原因，不一而足。若要控制這些危險(xiǎn)點(diǎn)，必須具體問題具體分析，采用現(xiàn)代科學(xué)的方法，多種控制手段并用，做到提前預(yù)防、過程控制，只有這樣才能最大限度地避免誤操作事故的發(fā)生。

2 變電站倒閘操作過程中的危險(xiǎn)點(diǎn)分析

筆者在對(duì)1990—2002年間系統(tǒng)中27次誤操作的分析中發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)點(diǎn)的成因表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(1) 操作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)差，責(zé)任心不強(qiáng)，遵章守制觀念淡薄。由于操作人沒有嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，漏項(xiàng)、越項(xiàng)操作，隨意解除防誤閉鎖裝置，錯(cuò)誤理解調(diào)度令意圖，違反規(guī)程操作而造成的誤操作事件有9例，占33%。

(2) 操作人操作時(shí)精力不集中，誤入帶電間隔，形成誤操作。疲勞操作、談?wù)摶蚩紤]與操作無關(guān)的事情是造成精力不集中的主要原因。有7例誤操作是由于這種原因造成的，占25.9%。

(3) 倒閘操作前操作人對(duì)操作過程中的危險(xiǎn)點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有采取防范措施，操作過程中危險(xiǎn)點(diǎn)一旦被激活，操作人便驚慌失措，引發(fā)誤操作。如某案例，值班員在拉刀閘時(shí)刀閘的支持瓷瓶斷裂，母線短路，開關(guān)跳閘。此時(shí)應(yīng)該將停電線路冷倒至運(yùn)行母線恢復(fù)送電，由于值班員沒有思想準(zhǔn)備，慌亂之中在沒有拉開故障母線側(cè)刀閘的情況下合上了運(yùn)行母線側(cè)的刀閘，造成運(yùn)行母線故障，負(fù)荷全甩，擴(kuò)大了停電范圍。此類情況有2例，占7.4%。

(4) 設(shè)備存在缺陷。如防誤閉鎖系統(tǒng)不能正常工作，操作人強(qiáng)行解鎖；斷路器的位置指示裝置失靈，給值班員提供了錯(cuò)誤的位置信號(hào)，造成帶負(fù)荷拉刀閘；綜合自動(dòng)化變電站的控制單元故障，倒閘操作時(shí)被控元件突跳突合，造成誤操作。此類情況有3例，占11%。

(5) 操作人員沒有掌握先進(jìn)技術(shù)和新型設(shè)備的原理。比如不了解微機(jī)保護(hù)的原理，誤投退或漏投退保護(hù)壓板；運(yùn)行方式變化時(shí)，錯(cuò)誤切換需要人為干預(yù)的自動(dòng)裝置的電壓等。此種誤操作有3例，占總數(shù)的11%。

(6) 由于跟蹤人員不到位或錯(cuò)下指令，現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程中有錯(cuò)誤等管理和制度原因造成的誤操作有2例，占7.4%。

(7) 其他原因1例，如調(diào)度誤下令等。

3 變電站倒閘操作過程中的危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施

現(xiàn)代安全工程理論認(rèn)為，危險(xiǎn)點(diǎn)要得到有效的控制應(yīng)做到：

(1) 對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面的安全性評(píng)價(jià)，包括危害辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)控制的策劃；

(2) 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)管理，通過制定制度或編制作業(yè)指導(dǎo)書等形式來控制危險(xiǎn)；

(3) 有專門的機(jī)構(gòu)對(duì)所編制的制度、指導(dǎo)書等措施定期進(jìn)行評(píng)審，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；

(4) 對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)的控制通過閉式循環(huán)(PDCA循環(huán))實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

根據(jù)現(xiàn)代安全理論結(jié)合變電站倒閘操作的特點(diǎn)，在倒閘操作危險(xiǎn)點(diǎn)控制方面應(yīng)采取以下措施。

(1) 提高設(shè)備運(yùn)行的可靠性。設(shè)備選型時(shí)應(yīng)盡量選用技術(shù)成熟、實(shí)踐證明運(yùn)行穩(wěn)定的設(shè)備，尤其是五防系統(tǒng)和綜合自動(dòng)化系統(tǒng)，減少由于設(shè)備不穩(wěn)定造成的誤操作事故。

(2) 完善五防系統(tǒng)的功能，提高其適用性。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的五防解鎖管理，所有操作必須經(jīng)五防閉鎖，嚴(yán)禁擅自解鎖，五防鎖能閉鎖變電站內(nèi)所有的設(shè)備，即使走錯(cuò)間隔也會(huì)由于鎖具打不開而不會(huì)發(fā)生誤操作。工區(qū)設(shè)專人維護(hù)五防系統(tǒng)，及時(shí)更新五防閉鎖程序，使五防系統(tǒng)可控、在控。五防軟件容易操作，讓值班員從主觀上更愿意使用五防系統(tǒng)，最大限度提高五防系統(tǒng)的利用率。

(3) 利用計(jì)算機(jī)技術(shù)提高危險(xiǎn)點(diǎn)控制水平。由于受理論水平、現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)等能力的限制，值班員在倒閘操作前不可能對(duì)操作中的危險(xiǎn)點(diǎn)全部識(shí)別，一些重大的危險(xiǎn)點(diǎn)不能得到有效的控制。因此，組織運(yùn)行骨干和技術(shù)專家對(duì)變電站所有的操作逐一地研究，辨識(shí)出操作中所有可能的危險(xiǎn)點(diǎn)，制定出行之有效的控制措施，然后以操作項(xiàng)目、危險(xiǎn)點(diǎn)、控制措施為內(nèi)容建立數(shù)據(jù)庫，最后根據(jù)形成的數(shù)據(jù)庫開發(fā)相應(yīng)的軟件。倒閘操作前，操作人可以通過軟件查詢出將要進(jìn)行的操作過程中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)，明白控制措施，做到有備無患。這套系統(tǒng)是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)解決現(xiàn)場(chǎng)問題的一種方法，系統(tǒng)一旦運(yùn)作，將從根本上改變危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制的局面，從本質(zhì)上提高危險(xiǎn)點(diǎn)控制水平，公司已開發(fā)出相關(guān)軟件和數(shù)據(jù)庫，在實(shí)際應(yīng)用中效果十分明顯。

(4) 完善現(xiàn)場(chǎng)跟蹤的職責(zé)。現(xiàn)在絕大多數(shù)的現(xiàn)場(chǎng)跟蹤是起把關(guān)作用，跟蹤人員在現(xiàn)場(chǎng)做操作的第二監(jiān)護(hù)人，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)制止，告訴操作人應(yīng)該怎樣干，這樣做雖然可以避免誤操作，但是不能從本質(zhì)上提高安全水平，不能提高危險(xiǎn)點(diǎn)的防控能力?，F(xiàn)場(chǎng)跟蹤人員應(yīng)轉(zhuǎn)變職責(zé)，把工作重點(diǎn)放到操作前和操作后。操作前跟蹤人員應(yīng)該根據(jù)倒閘操作內(nèi)容及現(xiàn)場(chǎng)情況分析倒閘操作中的危險(xiǎn)點(diǎn)，擬訂控制措施；到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后檢查操作人所辨識(shí)的危險(xiǎn)點(diǎn)及控制措施是否正確完備，是否符合現(xiàn)場(chǎng)條件，還應(yīng)包括操作人員的精神狀態(tài)、安全工器具、操作票內(nèi)容等。發(fā)現(xiàn)操作人員對(duì)操作中的危險(xiǎn)點(diǎn)有認(rèn)識(shí)不足、控制措施不力的情況應(yīng)立即指出，并加以改進(jìn)，讓操作人清楚操作中的危險(xiǎn)點(diǎn)，在操作中即使發(fā)生問題也能夠沉著應(yīng)對(duì)。操作結(jié)束后，跟蹤人員應(yīng)組織操作人員對(duì)操作過程進(jìn)行分析，查找不足，避免再發(fā)生類似的問題，若發(fā)現(xiàn)新的危險(xiǎn)點(diǎn)應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行補(bǔ)充。

運(yùn)用現(xiàn)代安全理論和科學(xué)方法來提高危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控水平是今后安全工作的必由之路，只有預(yù)控好危險(xiǎn)點(diǎn)才能真正做倒“安全第一，預(yù)防為主”。